全民健康信息力讲座第13讲:公共健康信息力【pub HHiP】建设

三方面让桑德斯健保

还要劣于加拿大医疗

❦文 / 赖恩·麦克马肯

Ryan McMaken

译：禅心云起

加拿大医疗已成为美国某些激进分子心中“理想制度”的代名词。例如，伯尼·桑德斯（Bernie Sanders）一个劲地迫切要求效仿加拿大医疗制度，许多美国中左派也随声附和。

然而在美国，毫不奇怪，对于加拿大“单方支付”（single-payer）体系如何运作，罕有深入细节的讨论。“单方支付”支持者往往认为，加拿大只有一个大型公立医疗体系，每个人只需要出现在医院或诊所，就可以获得一切免费医疗服务。显然很多人持这种观点，可加拿大医疗的实际情况并非如他们所想。

人们只需要看看桑德斯的计划，看看他以“单方支付”理念为基础的政府医疗健保观点有多么“大一统”：

桑德斯计划创建一个联邦管理下的“单方支付”健保。普遍的“单方支付”医疗，意味着不留死角地覆盖全体美国人。该计划将涵盖整个健保“大统一体”：从住院病人到门诊病人；从预防性护理到紧急护理；从初级护理到特殊护理；涵盖长期治疗和姑息治疗，视力、听力和口腔保健，精神健康护理和药物滥用护理；还涵盖处方药、医疗设备、卫生用品、诊断和治疗。

联邦政府的强制健保愿景，远比加拿大医疗迈出的步伐更大。一旦付诸实施，美国纳税人的财务负担，也要远远重于加拿大。

我说这些，可不是给加拿大医疗背书。我的用意在于强调：一些国家的医疗制度虽差，但还有一些国家更糟。审视加拿大医疗的一些细节，有助于说明桑德斯计划在怎样的程度上是迄今提出的最恶劣计划之一。

加拿大医疗在三方面不像桑德斯计划那么糟：

1）相对分散化；

2）强制保障范围有限；

3）私营部门有更多空间（比起其他公立医疗的国家）。

细究之下就会发现这个有趣现象：在加拿大左派对本国医疗制度的评论中，极可能将以上优点视为严重缺陷。他们会告诉大家，应该扩张政府的强制，政府管得还不够多，私营部门的作用还是太大。当然，从自由放任角度，加拿大制度的所有这些“缺陷”，实际上是它相对不那么糟糕的原因。

1、加拿大医疗制度

相对分散化

正如许多观察家所指出的那样，加拿大没有单一的公立医疗体系，那里总共有13个：每个地区和省份各搞一个。《加拿大卫生法》从一开始，包括其随后的修订版，就将大部分控制权放在省级。换言之，

“ 每个体系如何运转的细节，包括保障内容及方式，都在省级确定。”

加拿大政府的强制性政令，意味着各省医保必须保障“医学上必要的”医院服务和医生诊疗服务。这也许听起来相当宽泛，但什么是医学上必要的，通常在省级定义。此外，定义范围可以（并且已经）改变，以减少该国纳入医保的疗程数量。这实际上将一些医疗疗程或产品留给了私营部门。

加拿大政府在健保领域的若干“漏洞”之大，可能让美国“社会化医疗”（即公立医疗）的倡导者惊讶。在加拿大，患者取得处方药、牙科护理、理疗、救护车服务、处方眼镜和其他被认为太昂贵而不适于医保覆盖的实验性疗程，主要必须依靠私营保险。此外，长期护理“在联邦一级实际上看不到”，且“大多数精神健康护理不符合‘医学上必要’的资格条件”。除非在医院接受治疗，心理服务必须自掏腰包，或由私营第三方保险支付。

当然，所有地区和省份在联邦强制外都增加了保障范围。然而，这些政策仍可以简便地撤销。毕竟，扩大保障范围会给地方预算带来负担。省级政府既无印钞的能力，归功于税收竞争的现实，也没有不停加税的能力。

2、联邦法案范围受限

允许采用成本控制法

桑德斯计划的筹谋者认为，处方药、心理健康和长期护理不纳入联邦强制医保范围，毋庸置疑是可耻的。他们要求从眼科年检到理疗项目的一切事项，直至最后一毛钱，都要由联邦纳税人来掏。

由于保障范围受到限制，加拿大左派也批评本国制度，不时要求新的改革以扩政府强制医保范围。但迄今为止，这还没有实现。

事实上，尚未实现的部分原因，乃各省政府和联邦政府实际上受到政府预算客观现实的限制。虽然在许多美国人的想象中，政府支出背后是完全无限的、非稀缺的资源，但加拿大人并不生活在一个“只要货币仍然是世界储备货币就可以不停印钱的国度”（注：指美国)。加元当然不是世界储备货币，大规模政府赤字会给加拿大政府带来实实在在的困难。因此，医疗疗程有时被宣布为不具备医学必要性，处方药作为政府预算的潜在巨大负担，也从未毫无遗漏地纳入医保。

这种“普遍”医疗与桑德斯及其支持者所想象的相去甚远，但这也是加拿大没有濒于主权债务危机，或者像美国及大部分西欧国家那样背负大量债务的原因。

3、私营部门至少

有一些空间

在药物、精神健康以及其他不被视为医学上必要的领域，强制健保的有限性为私营部门提供了一些喘息空间。在加拿大，近1/3医疗交易资金来源是私营部门，高于大多数拥有“普遍”医疗制度的国家。

不幸的是，如果疗程的确是医学上必要的，对于什么能由私营部门提供，存在着严格限制。这意味着私营部门不能轻松开设提供并行服务的医院甚至基本诊断服务的诊所。其中一部分理由是政治的：据说光提供并行的私营医疗服务本身就是“不公平的”。另一个理由是经济的：政策制定者担心所有医生都会跳槽到私营部门，从而哄抬“公共”医院医生的报酬。正如加拿大历史学家罗纳德·哈莫威（Ronald Hamowy）所指出的，连允许小诊所提供MRI（核磁共振成像）扫描等诊断服务也有反对声音。有人认为，这将允许有钱人“插队”。

当然，并不令人意外，在一个各种治疗等待时间通常达20周之长（或更长）的医疗制度中，“排队”规模和速度是个社会焦点。这是禁止并行的私营服务的直接结果。人们眼巴巴地期待医学上必要的护理轮到自己，其中有些人等着等着就病死了，这就是为什么一些政府，如澳大利亚，愿意容许并行的私营保险，以增加患者得到护理的服务渠道。这也就是为什么一些加拿大人现在建议在健保领域采用“双轨制”的原因。

毕竟，禁止以市场为基础的护理，医疗制度才会成为“单方支付”。这意味着某些服务只能有一家主要支付者（政府），这样政府的政策制定者就可以完全控制定价。

但就此而论，只有在被视为医学上必要的情况下，加拿大制度才是“单方支付”。其他一切都成为“多方支付体系”（multi-payer system，支付者既可能是公家也可能是私人）的一部分。

如果加拿大健保沿着桑德斯计划的方向发展，情况不仅难以改观，反而会出现灵活性极大降低、消费者选择减少的灾难局面。由于桑德斯健保计划在使自身成为一个严格的单方支付体系方面，远比加拿大医疗制度更为极端。几乎所有桑德斯计划中的医疗服务，都只容公共部门提供；则几乎每一个护理领域的私营服务，都将成为非法的或稀罕的。

桑德斯计划本身当然并没有这么坦白。然而，以上是最有可能的结果